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    目  录

    一、签约服务主体与对象…………………………………………1
    二、签约服务团队组建……………………………………………2
    三、团队人员职责分工……………………………………………4
    四、团队工作制度…………………………………………………7
    五、签约原则………………………………………………………7
    六、签约方式………………………………………………………8
    七、履约服务………………………………………………………9
    八、签约服务流程…………………………………………………11
    九、签约服务内容…………………………………………………14
    十、签约服务包……………………………………………………16
    十一、签约服务需求………………………………………………17
    十二、双向转诊流程………………………………………………18
    十三、签约服务合约文书…………………………………………22
    十四、签约服务收费………………………………………………23
    十五、签约服务管理………………………………………………25
    十六、签约服务风险防范…………………………………………27
    十七、名词释义……………………………………………………28

    附件：1.家庭医生签约服务协议书（参考）……………………30
    2.家庭医生签约服务文件名称…………………………34
     
    一、签约服务主体与对象
    （一）签约服务主体
    1.家庭医生签约服务主要由各类基层医疗卫生机构提供，现阶段主要为政府举办的乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）。承担签约服务的医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并配置与签约服务相适应的人员及设施设备。
    政府举办的城市二级及以上综合医疗机构可与辖区的基层医疗卫生机构建立医疗联合体或医共体（联盟）等合作模式，通过技术指导等方式参与到家庭医生签约服务工作中。
    鼓励民营医疗机构独立或与基层医疗卫生机构合作组建家庭医生团队开展签约服务。
    2.提供签约服务的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含中医类别全科医生），具备能力的乡镇卫生院医师、乡村医生和中医类别医师；执业注册为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择基层医疗卫生机构开展多点执业的在岗专科医师；在基层返聘经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休专科医生等。
    （二）签约服务对象
    家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。现阶段，家庭医生签约服务要坚持人群疾病防控形势和人群健康服务的需求为主导向，优先覆盖重点人群，主要包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等常见多发慢性病患者。
    流动人口、外籍入川人员根据自愿可到就近的城市社区卫生服务机构签约。
    二、签约服务团队组建
    （一）团队组建方式
    家庭医生团队可根据居民健康需求、签约服务内容及机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式，并以团队服务形式开展家庭医生签约服务。各基层医疗机构可根据自身条件组建以下3类（级别）家庭医生团队：
    1.基础家庭医生团队：主要由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成。
    2.特色家庭医生团队：由临床医生、护士和从事公共卫生工作人员组成的“3+X”模式，即基础团队+以下人员： 
    （1）二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。
    （2）具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、康复治疗师、中医保健师、公卫医师。
    （3）非卫生技术人员（卫计专干、居委会人员、志愿者、社（义）工等）。
    3.星级家庭医生团队：家庭医生团队负责人原则上为从事临床中级职称以上，接受过市（州）以上卫生健康行政部门指定的全科临床专业知识培训，并在特色团队基础上有上级医院专科/全科医生加入，或上级医院授权。
    （二）团队数量
    1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，确定服务团队数量。
    2.原则上每个家庭医生服务团队签约人数不超过2000人，每个团队签约的重点人群原则上不超过600人。
    （三）团队成员遴选
    根据岗位性质及专业，经个人自愿申请、医疗机构审核，优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。
    1.团队长：原则上由家庭医生担任，也可由基层医疗卫生机构负责人或能力强的社区护士担任。
    2.团队医生
    （1）基层医疗卫生机构注册的全科医师（含中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。
    （2）具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。
    （3）城市以在社区卫生服务机构注册的全科医师为主，农村以全科（助理）医师或具备签约服务能力的乡镇卫生院执业（助理）医师、乡村医生为主。对无乡村医生执业或乡村医生不具备签约服务能力的行政村，由所在乡镇卫生院负责调配家庭医生。
    （4）随着全科医生队伍建设，团队医生逐步过渡到主要由全科医生承担。
    （5）二级以上公立医院医师或中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。
    （6）原则上每个家庭医生团队应配备1名二级以上综合医院临床医师，负责指导基层家庭医生团队。
    3.护士：取得护士执业证书并注册在基层医疗卫生机构，具有1年以上临床工作经验。
    4.公共卫生医师：从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。
    5.其他技术人员
    （1）卫生技术人员应具备相关专业资质。
    （2）非卫生技术人员了解基本医疗卫生知识，熟悉并热爱基层卫生工作。
    三、团队人员职责分工
    家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。团队成员职责分工参照如下：
    （一）团队长
    1.在基层医疗卫生机构统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。
    2.负责组建团队，并合理安排成员分工。
    3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。
    4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。
    5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。
    6.对服务过程进行质控，保障医疗安全。
    7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。
    8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。
    9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。
    （二）团队医生
    1.掌握签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。
    2.为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医指导和转诊服务；
    3.诊疗过程中建立并完善签约居民健康档案，及时更新相关信息，开展诊间随访和健康管理。
    4.根据签约居民健康状况和疾病情况，提供预约门诊、转诊服务。
    5.规范书写医疗文书，严格遵守各项医疗制度和技术操作规范，严防发生医疗差错事故；
    6.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。
    7.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育工作，进行服务效果评估。
    8.协助开展传染病、严重精神疾病的管理工作。
    9.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。
    （三）护士
    1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，协助制定健康管理方案，并开展个性化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；
    2.协助建立、更新和维护居民健康档案；
    3.协助家庭医生开展日常诊疗；
    4.协调安排签约居民的门诊预约、会诊及转诊，并进行追踪；根据家庭医生医嘱，为签约居民提供护理服务。
    5.在家庭医生指导下，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传。
    6.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。
    （四）公共卫生人员
    1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断，参与并指导公共卫生服务；
    2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。
    3.为慢性病人互助管理、自我管理提供技术支持和指导;
    4.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好上门随访时间和日程安排。
    5.在家庭医生指导下，开展辖区内居民健康教育和健康促进，实施健康行为和危险因素干预，加强健康知识和卫生政策宣传;
    6.协助团队长开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。
    7.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。
    （五）其他人员
    1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。
    2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。
    3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。
    四、团队工作制度
    （一）服从机构统一管理，严格执行机构各项规章制度。
    （二）建立团队成员分工和协作制度，紧密配合，履行职责。
    （三）公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受监督。
    （四）制定电话及微信等网络便捷咨询和管理制度、预约管理制度，建立服务记录和档案。
    （五）建立定期工作会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。
    （六）制定出诊、转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊或出诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。
    （七）制定绩效考评制度和签约服务费分配制度，调动和提高团队成员积极性。
    （八）制定投诉处理和满意度调查等其他管理制度。
    五、签约原则
    （一）签约团队与居民实行双向选择，居民根据自愿原则选择服务团队。实施初期一般按网格选择家庭医生团队。
    （二）一个居民同期原则上只能签约一个团队，鼓励就近签约，也可跨区域签约。
    （三）共同生活的家庭成员多人同时签约时，建议其尽量选择同一家庭医生团队。
    （四）签约服务周期原则为一年，期满居民自愿续约、解约或更换团队。
    （五）既往签约对象若未提出解约，可继续履行原约定协议。
    六、签约方式
    家庭医生团队可采取“现场签约”、“线上签约”和“电话预约线下受理签约”等方式。
    （一）现场签约
    是常见的家庭医生签约方式，现场完成以下事务。
    1.进行家庭医生签约专区的明确标识；
    2.针对有意向签约的居民进行家庭医生签约内容的规范介绍；
    3.帮助居民完成身份核实相关工作；
    4.协助居民理解家庭医生签约服务内容及双方权利及义务；
    5.准备家庭医生签约服务协议书及专用签约工具，进行医生和居民双方签约；
    6.签约成功后进行签约客户基本信息采集并完善签约档案；
    7.完成签约双方的具体联系方式，以备签而有约。
    （二）线上签约（电子化签约）
    是基于互联网实现的家庭医生签约方式，完成以下事务。
    1.基于家庭医生线上签约平台，建立家庭医生签约团队，配置签约服务包，准备机构的家庭医生签约服务承诺书、网络签约服务流程、使用手册等文档，完成电子化签约的前期准备工作。
    2.在签约平台上针对各个家庭医生团队进行规范介绍，并完善团队成员的信息，包括姓名、照片、职责、职称等；
    3.采集各位家庭医生的手写签名备用于网络签名；
    4.有意向签约的居民可通过家庭医生签约APP居民端进行注册，完善个人信息，包括姓名、身份证号、居住地址、联系方式等，并提供身份证扫描版或照片、个人签名扫描版或照片，加设个人签约密码，由系统进行身份认证。身份认证通过后，居民可选择家庭医生团队、签约服务包，发出签约申请；
    5.家庭医生团队对居民的签约申请进行审核，与签约居民进行线上或线下沟通，确认签约内容，生成由家庭医生及居民双方电子签名的《家庭签约服务协议书》，完成电子化签约过程。
    （三）电话预约线下受理签约
    是将网络与现场相结合的签约方式，完成以下事务。
    1.医生与居民相互完成电话咨询：居民来电医生，咨询家庭医生签约服务内容；医生去电居民，介绍家庭医生签约服务内容。
    2.电话中双方达成签约意向后，约定“家庭医生签约专区”签约时间，由医生提供签约注意事项及提醒居民签约资料的准备；
    3.由家庭医生准备家庭医生签约服务协议书及专用签约工具；
    4.在约定时间及家庭医生签约专区，工作人员帮助居民完善身份证复印工作及签约资料核实后，进行医生和居民双方签约；
    5.签约成功后进行签约客户基本信息采集并完善签约档案，实现首次签而有约。
    七、履约服务
    （一）按照法律法规与居民签订合法的签约服务协议文书确定契约服务关系。
    （二）家庭医生团队根据签约居民的健康状况和实际需求提供分类分层健康管理服务。对于不同人群可以有所侧重，尤其高危人群、患病人群和重点人群，应主动介绍健康管理服务的重点和分层管理的必要性，提供机会性预防服务。
    1.健康人群给予定期健康教育和中医药养生保健服务，控制健康危险因素等常规管理。
    2.高危人群应定期随访，监测危险因素控制水平，给予健康教育和生活方式综合干预等管理。
    3.患病人群应给予针对性的疾病监测、并发症监测和服药管理。
    4.疾病恢复期人群侧重康复指导训练和必要的医疗护理。
    5.重点人群中的健康人群，按照基本公共卫生服务项目要求提供服务。
    6.个性化需求较高的居民，按照合同提供相应服务。
    （三）团队内县、乡、村三级医师合理分工。村医负责签约居民的常规管理；乡镇（社区）家庭医生负责对病情控制不满意、病情复杂居民的管理，对乡村医生服务给予评估和技术指导；县级专科医师负责乡镇（社区）家庭医生管理后病情控制仍不满意、病情较复杂及其他需要向上转诊的管理，对乡镇（社区）医生服务给予评估和技术指导。
    （四）采取多种形式开展服务，如门诊就诊、社区巡诊、电话随访，远程医疗，特需者可开展上门服务、错时服务。
    （五）利用“互联网＋”、移动终端和信息化手段为签约居提供在线签约、预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集、居民健康档案查询等服务。
    （六）服务半径较大的基层医疗卫生机构，可在居委会或社区内设立家庭医生工作室，配备一定的服务设施，采取预约方式，定期到社区巡诊，方便签约居民就近接受服务。
    八、签约服务流程
    1.家庭医生签约政策宣讲
    （1）集中宣讲。
    家庭医生团队应结合当地卫生服务水平及辖区居民主要健康问题，因地制宜地开展家庭医生签约服务政策宣讲工作。充分利用各种信息传播媒介，提高居民知晓率和利用率，准确把握宣传口径，让居民理解现阶段签约服务的内涵与标准，合理引导居民预期，有序组织居民参加签约服务。
    宣讲的地点可以在基层医疗卫生机构或社区中人流集中的公共场所（社区活动中心、购物中心/超市、广场、小区、大型企事业单位等）。
    宣讲的内容应包括家庭医生签约服务的目的、服务内容、签约流程、居民的权利和义务、服务费用等。
    宣讲的形式可以灵活多样，采取宣讲会、视频、宣传册页、小品短剧等。宣讲后设置答疑和咨询环节，或公布团队咨询联系方式。
    基层医疗卫生机构应为家庭医生团队开展签约宣讲服务提供相应的物料、协助联系场地，协调街道办事处、派出所、小区物管等相关部门。
    （2）个体化宣讲。
    在日常工作中，应尽量抓住基本医疗、预防接种、妇幼保健、健康体检、健康教育等机会，结合居民个体健康需求向居民宣讲家庭医生签约服务，动员居民签约，并提供相关咨询和答疑。
    宣讲内容同上。
    2.初次签约
    家庭医生团队应由团队医生负责居民初次签约的受理和执行，居民表达签约意向后可根据个人意愿选择签约家庭医生团队，预约该团队医生的门诊时间，由团队医生依据纸质协议，向居民详细介绍签约服务的具体内容，并本着双方自愿的原则签署家庭医生协议。签约过程中所有环节注意细节，如居民身份识别、签约后建档流程等。
    具体流程：
    （1）签约协议介绍：由家庭医生团队成员持家庭医生签约服务协议向居民详细解释其中条目。主要针对服务内容、服务目标、费用、双方责任和义务等内容做出说明，解答居民的疑问，确保双方对各条款达到共识。
    （2）身份验证：签约前应核实签约居民的身份。
    签约者为居民本人：核对其身份证件（身份证/军官证/护照/台胞证）并保留身份证件复印件或电子扫描件（电子照片）存档。
    签约居民本人系“非完全民事行为能力”人（0~16岁儿童及青少年、老年痴呆患者、重度精神病患者等）：需由其监护人提出签约申请，核对监护人身份证件并保存居民本人及其监护人身份证件复印件或电子扫描件（电子照片）存档。疾病患者还需提供病情证明。
    签约居民因行动不便等原因委托他人代为签署协议的，需核对被委托人身份证件，保存居民本人及其委托人身份证件复印件或电子扫描件（电子照片）、委托书原件或电子扫描件（电子照片）存档。必要时需面访。
    （3）缴费：签约居民应根据协议规定的数额足额缴纳签约服务费，家庭医生团队要出具相应发票（合法收据）。
    （4）签约：在双方自愿、公平、诚信的原则下签署服务协议书，家庭医生团队向服务对象发放联系卡或手册，方便居民联系家庭医生，并作为后续服务的身份凭证。
    （5）完善档案：应在签约后 15日内，为服务对象建立或完善纸质或电子健康档案，根据服务对象的具体情况梳理问题列表、制定健康管理计划。
    （6）归档：将协议（保存联）、身份证明、病情证明、电子文件等相关资料归入相应服务对象的健康档案保存。
    3.续签
    原则上每次签订协议期限为1年。期满后居民可自主选择与原家庭医生团队续签协议或重新选择另外的家庭医生团队签订次年协议。
    4.协议的终止
    （1）协议期内因服务对象搬迁、死亡等情况导致家庭医生团队无法正常提供服务的，协议自行终止；
    （2）协议期内家庭医生团队停业或家庭医生调离的，签约服务机构应主动告知服务对象，征得其同意后由其他家庭医生团队提供履约服务，如果居民自动放弃，协议自行终止；
    （3）协议期内，协议签订方协商终止协议的，协议终止。
    九、签约服务内容
    家庭医生团队在医疗机构执业登记和工作职责范围内应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务内容。 
    家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务： 
    （一）基本医疗服务。提供常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。
    （二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务（详见第三版国家基本公共卫生服务）。
    （三）健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，评估内容包括健康危险因素评估、疾病诊断性评估等，并基于评估结果制定合理的健康管理计划，包括健康管理目标、服务内容、服务周期等，并在管理周期内依照计划主动开展健康指导服务及服务效果跟踪。
    （四）健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、互联网信息平台、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。
    （五）优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、电话预约等方式提供门诊预约服务，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构家庭医生门诊、专科门诊及其他预约服务。
    （六）优先转诊服务。家庭医生团队为签约居民开通绿色转诊通道，优先为签约居民提供转诊服务。
    （七）出诊服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队根据机构情况可选择在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导、家庭病床等服务。
    （八）药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。
    （九）长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—8周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。
    （十）中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务。
    （十一）因地制宜开展其他服务
    注：非所有服务均需开展，可根据医疗机构服务能力及居民需求选择服务项目进行签约，分别提供基础性和个性化签约服务。基础性签约服务应包括基本医疗服务和基本公共卫生服务，个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化需求制定针对性的服务内容。
    十、签约服务包
    签约服务包根据服务内容不同可分为以下几种。
    （一）基础服务包：以基本公共卫生个体服务为主要内容，有条件的地区可将重大公共卫生服务纳入服务内容。
    （二）初级服务包：针对服务对象身体状况、需求及享受的医疗保险类型的不同，选择针对性强、群众认可度高、实施效果好、基层医疗卫生机构能承担的中、西医基本医疗项目和基层适宜技术纳入签约服务内容，组合成种类合理、适合不同人群、不同病种的初级服务包。
    （三）中级、高级服务包：充分考虑群众健康管理服务需求和承担能力，进一步制定层次分明、特色突出的差异化、菜单式的中级、高级服务包群。
    （四）个性化服务包：依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队在工作时间和能力范围内可提供的家庭病床、上门服务；根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。以下列举几种常需的个性化服务包。
    1.家庭病床服务包：对适宜在家庭或社区养老机构中进行连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，如脑卒中后遗症患者等，基层医疗机构可为其建床，由团队定期提供上门查床、治疗、用药、护理、定期巡诊等服务，并记录诊疗过程，双方签字确认。
    2.特需上门服务包：对于居民提出诉求，经家庭医生服务团队评估后适宜上门服务的，如空巢老人、残疾人等，在签订临时协议后，可提供治疗、用药及康复指导、护理服务，同时做好记录，双方签字确认。
    3.康复服务包：对疾病恢复期的居民或残疾人，定期进行身体评估，制定个性化康复指导方案，为居民及家属提供针对性的康复治疗、康复训练指导及心理支持。有条件的机构可携带康复器械为居民提供上门康复训练。
    4.口腔保健服务包：对重点人群尤其是老年人、孕产妇、儿童等每半年进行一次口腔检查，提供口腔保健指导，教授口腔卫生保健知识和技能；开展窝沟封闭，每年两次局部涂氟。
    5.中医药服务包：为签约居民开展体质辨识，提供中医药养生保健知识和指导，根据居民的不同需求可制定多个中医药特色服务包，提供相应的中医适宜技术。
    （五）地方特色服务包：各地出台的签约服务相关的医保、药物、医疗、信息化等便民、惠民的引导性政策，也可以纳入签约服务包，丰富签约服务包内容。
    各地可结合本地实际对服务包内容进行扩展或借鉴其他省区签约服务包制定本地服务包。本着居民自愿选择的原则，选择一个或多个服务包进行服务。
    十一、签约服务需求
    （一）以片区或网格为单位，采取入户、电话或集中调查等形式，结合本地实际，对居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力进行调查。
    （二）汇总调查结果，分析本辖区居民的需求和签约意愿，有重点地推进签约服务。
    1.有签约意愿、比较认可基层医疗卫生机构的，基层医疗卫生机构主动告知签约服务政策，与其本人及家属进行签约和服务。
    2.有签约意愿但需求层次较高、较个性化的，可以签约中、高级服务包，由二、三级服务团队进行签约和服务。
    3.有医疗需求或者是基本公共卫生服务重点人群，但对签约呈观望状态的，以基本公共卫生服务重点人群管理+签约服务宣传为主，发放家庭医生联系卡，以便意愿转变时，随时联系家庭医生签约。
    4.医疗需求比较低、签约意愿不明显的普通居民，按照基本公共卫生服务普通人群管理，每年电话随访一次，更新健康档案，通过短信和微信定期发送健康知识，及时告知签约服务政策和基层服务能力提升情况，引导基层就诊和签约服务。
    十二、双向转诊流程
    基层医疗卫生机构要与县级以上综合医院建立双向转诊，形成分工协作关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。
    （一）签约团队与县级以上综合医院的职责分工
    1.家庭医生签约服务团队
    （1）家庭医生负责为签约居民提供首诊；
    （2）家庭医生对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息；
    （3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，开通上转绿色通道；
    （4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况，更新居民健康档案；
    （5）对二级以上医院下转患者，与上级医生做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。
    2.二级以上医院
    （1）为基层医疗机构预留部分专家号源；
    （2）二级以上医院要与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊；
    （3）对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈；
    （4）对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。
    （5）对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会诊。
    （二）双向转诊指征
    1.上转指征
    根据患者病情，家庭医生签约服务团队应将下列情形的病例及时转至二级以上医院：
    （1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。
    （2）家庭医生签约服务团队所在医疗机构不具备相关诊疗条件或资质。
    （3）各种临床急危重症
    （4）慢性病病情控制不满意，经团队内或机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者。
    （5）对诊断有疑问，需要二级以上医院的设备及技术支持协助。
    （6）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。
    （7）市（州）、县（市区）卫生健康行政部门规定的其他情况。
    2.下转指征
    有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，二级以上医院可将其下转到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。
    （1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。
    （2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。
    （3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗条件的。
    （4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。
    （5）市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。
    （三）双向转诊流程图
     


    十三、签约服务合约文书
    各地基层医疗机构根据规范自行制定本单位的《家庭医生签约服务协议书》，但至少包括以下一些内容（附件2）。
    （1）协议书表头：协议名称：如某某社区卫生服务中心家庭医生 签约服务协议，协议书统一编号，甲方（被签约人）的基本信息：如姓名，地址、电话等，A4纸张。
    （2）协议书正文内容：①以社区卫生服务中心为主体：单位名称，单位地址，联系电话，单位负责人，监督电话，需在协议书末尾表明具体家庭医生团队及成员（联系电话）。②以家庭医生团队为主体：家庭医生团队负责人（全科医生）名字，联系电话，团队成员名字（联系电话），单位地址，联系电话和监督电话。
    （3）甲方的权利与义务：签约居民可自愿选择家庭医生团队签约，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。签约居民须履行签约服务协议中约定的各项义务，包括：如实提供个人信息，个人健康状况资料，保持沟通联系通畅，以签约家庭医生为首诊医生，及时告知家庭医生健康状况及病情变化，积极配合家庭医生团队完成医疗和预防任务，遵从健康指导意见，并按照约定支付相应的签约服务费用等。
    （4）乙方的责任与义务：乙方应按照相关法律法规为甲方提供协议约定的内容，乙方应对甲方的个人信息及健康状况保密，不得提供信息给第三方。乙方依约向甲方提供基本诊疗、健康管理、健康教育等服务，对甲方的疾病和健康状况提出意见建议，提供及时的转诊服务。
    （5）约定内容：原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约；协议签订前，家庭医生应当充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利义务等信息；协议内容应当包括服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、权利、义务；协议的解约和续约情况等；签约团队需在签约期满前向签约居民告知续约事宜；服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的处理办法。
    （6）双方签字盖章及时间。
    十四、签约服务收费
    家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，可以收取签约服务费。
    （一）家庭医生签约服务费
    是家庭医生团队与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。
    （二）签约服务费来源渠道                
    由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医保基金支付比例由各市（州）因地制宜制定。基本公共卫生卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。
    （三）签约服务收费标准
    签约服务费收费标准要依据各地实际情况，合理测算。收费依据应在医疗服务的收费项目之内。
    鼓励各地建立家庭医生个性化签约服务协商收费机制，家庭医生团队向签约居民提供约定服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。
    （四）签约服务费申报流程
    家庭医生团队按照约定的签约服务任务及医疗机构收费项目据实测算收费价格，由团队所在基层医疗卫生机构上报县级卫生健康行政部门审核备案，并由县级卫生健康行政主管部门协调相关部门审核同意实施。
    社会办民营医疗机构开展家庭医生个性化有偿签约服务收费项目及收费价格，要与当地经济社会发展水平、居民消费可接受程度相适应，并取得居民的充分认可，收费项目和收费价格由签约机构上报辖区注册地的卫生健康行政部门协同相关部门进行审核，不得以提供虚假不实服务和夸大宣传效果等违规收费项目。
    （五）签约服务费用途
    家庭医生在为签约居民提供基本医疗和基本公共卫生服务之外，按照签约服务全方位全过程健康服务的要求，签订协议、提供健康咨询，了解签约居民健康状况并实施健康干预、评估、管理，协调转诊、康复指导等服务所需劳务成本，由签约服务费予以补偿。
    （六）签约服务费分配
    签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照人社部、财政部和国家卫计委《关于完善基层医疗机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号）等有关文件要求可用于人员薪酬分配，原则上应当将扣除签约服务工作成本后的签约服务费主要用于激励家庭医生团队，并根据服务数量、服务质量、居民满意度等考核结果进行合理分配，体现多劳多得。 
    （七）家庭医生岗位津贴
    根据国家和省有关激励全科医生的有关规定，各地基层医疗卫生机构可以设立家庭医生津贴或奖励基金，为家庭医生团队成员予以工作劳务补助。
    十五、签约服务管理
    （一）加强签约服务管理指导
    1.各地要结合实际情况制定或指导基层医疗卫生机构制定家庭医生签约服务团队准入标准、服务流程及分工指导意见等规范管理的政策规定。
    2.负责统筹辖区内基层医疗卫生机构与二级以上医院，结合医联体、医共体建设，开展“1+1+1”的组合签约服务模式，实现技术、资源下沉。
    3.发挥基层医疗卫生机构信息系统优势，实现基本医疗、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务整合和双向互联互通，与基本医保相关信息系统的衔接，与分级诊疗、远程诊疗等信息系统的衔接。
    4.开展家庭医生医疗技术、人际沟通和健康管理等方面培训。
    5.积极开展服务模式创新，组织做好签约服务宣传、总结和经验交流。
    6.结合签约服务，推进基层医疗卫生机构能力建设，完善基层医疗卫生机构发展政策环境。
    7.利用信息化手段进行签约服务日常管理、监测、统计、评估及考核；开展签约居民个体健康状况的评估、预警、提醒、健康信息和自我管理措施的自动推送；在信息平台中对家庭医生团队进行角色分配、职能确认和服务流程上的无缝衔接；实现服务全过程的痕迹全记录。
    （二）开展督导考核
    1.各地卫生健康行政等部门建立签约服务标准和管理规范，负责本辖区基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务工作绩效考核。
    2.签约服务可单独考核，也可与基本公共卫生服务项目考核相结合，日常考核与年终考核相结合。
    3.在考核签约数量的基础上，重点突出签约服务机制、服务效果和群众感受度，建立以机制建立情况、居民满意度、签约居民基层就诊比例、经家庭医生转诊率、续约率等为主要指标的质量考核体系和以健康管理效果、医药费用控制为核心的效果评价体系。
    4.鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。
    5.绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。
    6.发挥社会监督作用，建立以签约居民为主体，向社会公开的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，使家庭医生团队的服务质量和水平能够得到居民及时反馈和评价，并作为绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。
    7.基层医疗卫生机构自主确定家庭医生团队分配形式和分配办法，合理分配乡、村两级比例，保障乡村医生收入；探索与县级指导医疗机构建立实质合理有效的利益分配机制。
    8.团队内绩效考核分配由团队长根据职责分工和工作量进行合理分配。
    十六、签约服务风险防范
    基层医疗卫生机构要将签约服务理念、服务方式准确传达给签约居民，不夸大宣传，不做过度的、不符合机构实际、医务人员无法履行的承诺。在服务过程中，要注意防范医疗风险，关键环节履行好告知义务。
    （一）引导居民正确理解签约服务内涵，家庭医生是一种新的服务模式，服务场所并非是家庭，家庭医生≠私人医生，签约服务≠上门服务。家庭医生签约服务以门诊服务为主，鼓励预约服务。上门服务只是针对特殊需要人群的一种服务形式，并且家庭医生出诊需要提前预约，并非随叫随到。
    （二）限于基层医疗卫生机构的功能定位和医疗条件，居民遇到紧急情况时建议先拨打120或自行到附近医院的急诊就诊，以免延误抢救时机。在时间允许（如呼救之后或就诊途中）可以致电签约医生，请签约医生将掌握的较为详尽的病史、治疗情况告知急诊医生，共同做好抢救和治疗。
    （三）确需上门服务的特殊人群应进行健康评估，符合相关服务条件，同时居民愿意承担上门服务风险的，双方明确服务时间、内容、方式、风险，签订专门的上门服务协议后方可开展，并按标准收取出诊费、巡诊费、建床费等相关费用。
    （四）上门服务时，至少2名工作人员一同前往，携带必要的设备和资料，统一着装，使用文明用语，规范服务行为，记录诊疗过程，双方签字确认。如患者和家属同意，服务可拍照或录像留存，规避医疗风险。
    （五）家庭医生应该向居民告知每天方便接听电话的时段，其余时间安排团队其他成员或转到机构值班台接听和咨询，对无法当时解答的问题如实记录，家庭医生在方便时第一时间答复。对于非工作时间，应与居民明确做好约定。
    （六）签约服务内容要按服务协议及时开展。无论是门诊随访、上门服务、电话咨询、网络平台咨询等，服务都要及时、有效和规范，并做好记录。对不履行签约服务或服务时不配合的，应记录原因、签字确认，做到有案可查。鼓励采取随访终端等信息化手段做到服务留痕，可查询，可考评，可测量。
    （七）服务包定价应充分考虑签约服务的工作成本和人力成本。不宜采取按各收费项目定价一再打折的定价方式。
    （八）随访时患者自测数据仅可用作参考，不可用于诊断。
    （九）注意机构运行风险的防范，如费用拖欠等。一旦发现潜在的运行风险，需及时报告当地卫生健康行政主管部门，予以协调解决。
    （十）建议基层医疗卫生机构为家庭医生团队购买医疗责任保险，缓解执业压力。
    十七、名词释义
    1.家庭医生：又称全科医生，不属于医学专业类别，特指接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生健康服务提供者，为家庭个体提供医疗健康保健服务的医生。
    2.家庭医生签约服务：是以基层医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，与签约家庭和（或）个人建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭和（或）个人的健康进行全过程维护，为签约家庭和（或）个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗、基本公共卫生和健康管理等方面的卫生健康服务。
    3.健康管理服务：是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测,分析,评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。
    4.转诊服务：按照患者罹患疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，并在不同级医疗机构间、不同专科医院间或综合与专科医院间进行的转移、诊治的过程。
    5.出诊服务：是指医疗机构医护人员依据患者病情需要，到患者所在的居住、工作及活动的场所开展医疗、护理等医学诊治的过程。
    6.预约服务：预约服务是申请人提前与工作人员约定时间为其提供相应的服务。预约服务可采用现场预约、网络预约、电话预约等多种形式。
    7.签约服务费：是家庭医生团队与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。
    附件1

    家庭医生签约服务协议书（参考）

    协议编号：
    甲方：省市社区卫生服务中心/卫生院
    省市医院
    省市医院
    乙方：
    姓名 性别 年龄 身份证号 现住址 社会医疗保障号 家庭
    电话 手机
    号码 选择签约服务基础包类型 选择个性化签约服务包类型 监护人信息

    甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
    甲乙双方共同确定社区卫生服务中心（卫生院）团队为乙方的家庭医生服务团队。
    家庭医生团队成员 姓名 职称 座机电话 联系手机
    团队长
    家庭（全科）医生
    社区护士
    公共卫生人员
    专科医师
    一、甲方职责
    （一）为乙方提供基础服务
    1.为乙方及家庭成员建立和完善居民健康档案，定期核实更新。
    2.根据乙方实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务项目。
    3.开展健康咨询。在约定时间（常规工作时间和约定的非工作日时间）为居民及家庭提供及时有效的医药咨询及健康指导。
    （二）为乙方提供针对性服务
    1.为有疾病需求的签约居民提供中、西医诊疗服务。
    2.对签约居民进行身体健康状况评估，制定个性化健康管理方案。
    3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。
    （三）为乙方提供个性化服务
    1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。
    2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床、上门服务。
    3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。（服务包具体内容附后）
    （四）为乙方提供转诊服务
    1.如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方不得擅自接诊，应主动告知乙方转诊至上级医疗机构或专业医疗机构。
    2.协助乙方联系上级医疗机构或专业医疗机构预约诊疗。
    （五）保障乙方及时获得签约服务
    1.甲方应按照签约服务包内约定的时间和频次为乙方提供服务。
    2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。
    （六）非紧急医疗服务需求情况下，甲方只为乙方一人提供服务。
    二、乙方职责
    （一）提供健康相关信息
    乙方及家庭成员主动配合甲方开展以上服务，将身体健康情况、变化情况及时告知家庭医生，并保证信息资料的真实合法性。
    （二）预约协商上门服务
    如需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约时间，商定内容。
    （三）执行甲方提供的疾病防治方案
    积极配合并参与甲方开展的疾病防治相关活动，认真执行甲方提供的疾病防控措施。
    （四）承担违约后果
    1.乙方隐瞒病史或提供虚假资料、不执行甲方提供的诊疗方案等非甲方导致的不利因素，影响诊疗效果，后果由乙方承担。
    2.乙方有就医需求时，应首先联系甲方，因个人原因未经甲方转诊，影响就医费用结算或造成其他不良后果的，由乙方承担责任。
    （五）反馈甲方服务情况
    乙方如对团队成员服务不满意，可向甲方投诉，乃至更换签约医生。
    三、服务收费
    1.根据自愿选择的原则，乙方选择服务包（服务包内容附后），由甲方提供相应服务，服务费为元/年。
    2.服务过程中，根据医生判断及患者临时需求增加的服务内容，按照国家相关规定和当地物价部门规定收费。
    3.乙方应于月日前将签约服务费缴纳至甲方机构指定科室，不得由签约团队成员代收。
    四、其他约定服务
    五、保密条款：签约居民授权其所签约的家庭医生及其团队成员可调阅其电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息。甲方有义务对签约居民的电子健康档案和在其他医疗机构的诊疗记录信息予以保密。除法律法规规定外，未经签约居民允许，不得泄露给第三方。
    六、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力。
    七、本协议解释权归甲方。协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期一年，自年月日——年月日。


          甲方(团队长)签字             乙方（居民）签字
                                           
           （单位盖章）                   
            年  月  日                      年  月  日

    附件2

    家庭医生签约服务主要文件名称

    1.《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发
    〔2011〕23号）
    2.《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）
    3.《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）
    4.《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）
    5.《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）
    6.《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）
    7.《关于完善基层医疗机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发〔2018〕17号）
    8.《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）
    9.《四川省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》（川办发〔2017〕75号）
    10.《四川省人民政府办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》（川办发〔2018〕86号）
    11.《四川省人民政府办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施意见》（川办发〔2018〕70号）
    12.《关于印发四川省推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（川卫发〔2017〕28号）
    13.《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（川卫发〔2018〕34号）
    14.《关于印发四川省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》（川办发〔2018〕87号）

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