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    权威专家推荐老年人新型冠状病毒肺炎防控要点

    2020-02-04 23:17:37 来源:四川在线 编辑:康康

        程标,陶雪飞,孙颖,陈晓涵(四川省人民医院老年医学中心)

    【概述】
        自 2019 年 12 月新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生以来,确诊病例的危重症人群中老年人居多。我国老年人数量多,老年人免疫功能弱,是传染病的易感人群和高危易发人群。现 在正处于疫情防控关键期,国家卫生健康委在官网发布《关于做好老年人新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作的通知》。《通知》指出,本次疫情的危重症人群中老年人居多,要充分认 识疫情在老年群体中扩散蔓延的严峻形势,将老年人的疫情防控作为当前的重要工作来抓,尽最大努力减少重症和死亡病例。
        为针对老年人群,更好的防控新型冠状病毒感染,四川省老年医学中心专家组为大家整理老年人防控新冠肺炎的相关要点如下:
    【病毒学特征】
        新型冠状病毒(2019-nCoV)是变异的 RNA 病毒,它通过表面的 S-蛋白与人上皮细胞的ACE2 分子结合,侵入细胞后利用细胞的物质不停地复制繁衍出下一代的病毒。机体炎症反 应攻击被病毒感染的肺组织,故出现肺炎改变。患者被感染后 96 个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现 2019-nCoV。 病毒在离开宿主(人或动物)后,在环境中仍可存活(SARS 的经验是可存活 3 天)。 病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶 剂均可有效灭活病毒。我们可以针对病毒的这些特性,对不同的物品选择合适的方式进行消杀。

    【流行病学】
        与非传染慢性病相比,传染病一定有传染源、传播途径和易感人群。了解流行病学特点,就是为了从这三个方面阻断。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源。居家隔离的意义就在于,避免处于感染潜伏期的人群传播病毒。 经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。可能的气溶胶和消化道等传播途径虽尚待明确,但仍需要我们关注。患者的呼吸道飞沫混合在空气中,形成气溶胶,被他人吸入后也 可导致感染;若飞沫沉积在物品表面,可通过直接接触污染人的手,污染的手再接触口腔、鼻腔、眼睛等粘膜,如挖鼻孔、揉眼睛等,也可导致感染,从而进行传播,所以勤洗手、勤 通风、及时消毒物品表面很有必要。对于阻断粪口传播,主要是方式是对食物、饮水做加热处理。餐前一定要洗手,不要生食、所有食物都煮熟、水要煮开、餐具要餐前消毒。冲水时 要盖好马桶盖,避免粪便中的病毒传播。厕所必须要通风。
        人群普遍易感。老年人因为免疫功能退化,呼吸道纤毛运动能力减低,巨噬细胞等免疫 细胞功能减退,故易感性增加。患有基础疾病特别是高血压、冠心病、糖尿病的老年人,一旦感染容易发展为重症。因此合并基础疾病的患者在新型冠状动脉肺炎死亡患者中站到较大比例。

    【老年感染者特点】
        基于目前的流行病学调查,新冠肺炎潜伏期 1-14 天,多为 3-7 天。以发热、乏力、干 咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠 正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。
        老年人临床表现可能不典型,可出现以谵妄、意识障碍等症状为首发或早发症状。 新型冠状病毒感染可能成为慢性病急性加重的诱因,如冠心病患者出现胸闷心悸的不稳定心绞痛表现,心衰患者出现心累气紧加重表现。心脑血管疾病加重后致死率增高,这并非 病毒感染直接导致。
        合并多种慢性病的老年人群,各器官功能储备差。如合并冠心病、老年心脏瓣膜病的患 者心功能差、合并慢支炎肺气肿的患者肺功能差、合并衰弱肌少营养不良等老年综合征的老年人身体整体储备能力差,故新冠病毒肺炎容易发展为重症肺炎,而老年人用药过程中的肝 肾易损性增加,所以更容易发生多器官功能不全,最终导致病情恶化。 由于临床症状可能不典型,所以实验室和影像学检查可以为我们提供更多的判断依据。 实验室检查方面,发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,部分患者可 出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高;部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋 白( CRP)和血沉升高,降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。 在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。胸部 影像学方面,早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻 璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。


    【诊断和评估】
    一、诊断标准
    (一)疑似病例
        有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意 2 条,为疑似病例。
     1.流行病学史
        (1)发病前 14 天内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;
        (2)发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区或的发热或有 呼吸道症状的患者;
        (3)有聚集性发病;
        (4)与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性。
     2.临床表现
        (1)发热和/或呼吸道症状;
        (2)具有肺炎影像学特征;早期呈现多发小班片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展 为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。
        (3)发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。
    (二)确诊病例 疑似病例,具备以下病原学证据之一者:
     1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性;
     2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源。
        (注意:有确诊病例提示粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸)
    二、临床类型
    (一)轻型
        临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。
    (二)普通型
        具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。
    (三)重型
     符合下列任何一条:
        1.呼吸窘迫,RR≥30 次/分;
        2.静息状态下,指氧饱和度≤93%;
        3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)。
    (四)危重型。
     符合以下情况之一者:
        1.出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
        2.出现体克;
        3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
     还需考虑以下疾病:
        流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒 等其他已知病毒性肺炎、肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等。以及非感染性疾病,如 血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等。老年人群,尤其是合并心脏基础疾病患者需要考虑急性冠 脉综合征、心衰等。
     值得注意的是:
        1、 随着确诊病例的不断上升,逐渐出现因心慌、胸闷等心血管系统症状为首发症状而就诊 的新型冠状病毒肺炎患者,在新型冠状病毒肺炎患者中约有 12%的患者被诊断为病毒相 关的心脏损伤。患有基础疾病的老年人更加容易感染新型冠状病毒,特别是高血压、冠 心病、糖尿病的患者,且一旦感染容易发展为重症,这可能是由于患者心脏储备功能较 差,对重症肺炎的耐受力更低,更容易发生血压波动、心衰、心律失常,导致病情恶化。
        2、 由于老年人的免疫力低,可能在新型冠状病毒感染的基础上合并细菌感染,出现降钙素 原升高等细菌感染的表现。
        3、 对于疑似病例,早期新型冠状病毒核酸检测阴性者,应重视肺部 CT 检查,并且可多次、 多种标本、多种检测试剂盒的新型冠状病毒核酸检测,对病原学诊断具有重要意义;

    【治疗】
    一、根据病情确定治疗场所
        老年人患病临床表现不典型,且容易发展成为危重症,应高度警惕,只要出现疑似症状, 比如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难,甚至仅仅是乏力和纳差,都应该及时佩戴好口罩前往综 合性医疗机构发热门诊就近就医。合并多种疾病的老年人医院就诊前,预先在纸上写好慢性 急性诊断和所有用药(包括保健品),携带既往病历。
        1. 如果所居住社区未发生疾病社区传播,且无接触史,症状轻微,经咨询医生,可考虑先 进行居家隔离。安排通风良好的单间隔离,拒绝一切探视,单独用餐,不共饮共食,老人用 物专门准备,和家人共处时应尽量戴口罩。如需照顾,最好固定一位身体健康且无慢性疾病 的家庭成员照顾。
        2. 疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗,疑似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可多人收治在同一病房。
        3. 危重型病例尽早收入 ICU 治疗。
    二、治疗措施:
     截止目前尚无一种经过官方证实有效的药物或疫苗。
     1. 一般治疗:轻型和普通型可仅接受一般治疗。
        1)卧床休息,保证充足营养及热量,在平时饮食的基础上加量,饮食不足及慢性消耗性基 础疾病的老年患者,建议增加商业化肠内营养剂,每天额外能量补充不少于 500 大卡,多 吃新鲜蔬菜水果,保持充足水分摄入;维持内环境稳定,密切监测生命体征、出入量和指氧 饱和度。老年患者尤其是合并心脑血管基础疾病的老年患者可能出现心脏损害,建议心电监 护,并监测心功能。
        2)监测指标:血常规、尿常规、大便常规、CRP、肝肾功能、心肌损伤标志物、凝血功能、 血气分析,必要时监测细胞因子,复查胸部影像学。老年患者应定期复查心电图,尽早发现 可能的心脏损害。
        3)有效氧疗:鼻导管吸氧、面罩给氧、经鼻高流量氧疗。
        4)抗病毒治疗:目前尚无确认有效的抗病毒治疗方法。
        5)抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。对于 抵抗力差,合并细菌感染的老年患者及时选用合适抗生素。
        6)心肌保护治疗:治疗过程中出现急性心肌损伤,可合理应用心肌保护药物,如辅酶 Q、 维生素 C、肌酸激酶、极化液等。
        7)合并急性心肌梗死治疗流程:对于 NSTEMI 患者,以强化抗栓治疗为主;对于 STEMI 患 者,首选溶栓治疗,有条件具备负压导管室可在严密防护下进行急诊 PCI 治疗。拟行急诊 PCI 患者在条件允许下可使用负压型救护车将患者转运至有急诊 PCI 资质和指定隔离导管室 的定点医院。坚持就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊的五个原则。
     2. 心身疾病治疗:患者常存在焦虑恐惧情绪,应进行心理状态评估、疏导和治疗。
     3. 特殊治疗:重型和危重型病例需进入 ICU 治疗。在一般治疗基础上,积极防治并发症, 治疗础疾病,预防继发感染,进行器官功能支持。
     4. 中医治疗:本病属于中医疫病范畴,根据患者不同临床阶段进行辩证论治。
     5. 解除隔离和出院标准:体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转,连续两次呼吸道 病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少 1 天),可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治 疗其他疾病。
     6. 疫苗:截止目前没有一种经过官方证实有效的疫苗。疫苗研发有其必要的过程,国家对 疫苗人体临床试验有严格的管理规定,要经过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三期的研究阶段。目前全世界的科学家都在政府的大力支持下,快马加鞭地研发新型冠状病毒疫苗。有报道的最快“1 个月”内 拿到疫苗,但目前尚不能肯定。即使新型冠状病毒出现变异,目前大数据研究发展迅速,一 旦有新变异出现,可以马上通过生物信息学或大数据挖掘找到共用的靶抗原、发病机制或受 体,可以快速指导疫苗的改良。

    【预防】
        新型冠状病毒具备人与人之间传播的能力。
        易感人群:人群普遍易感,老年人感染后危重症发生率高,死亡率高。
        可能的传染源:病毒感染者,潜在病毒携带者(有武汉接触史者),目前官方已经通过 各种途径找出了潜在病毒携带者和已知与该类患者密切接触的人群并进行有效隔离。但人群 中还有大量与潜在病毒携带者接触过但不自知者,该类人群目前尚不能被识别但存在极大传 播病毒风险,因此自我隔离非常重要。 可能的传播途径:飞沫传播及接触传播为主要传播途径,粪口传播、气溶胶传播潜在可能,切断传播途径是预防老年人群感染的关键。
     预防措施包括:
        1.冠状病毒以飞沫传播为主,传染病流行期间,老年人应减少不必要的外出,尽量不到人流 密集和空气流通不畅的公共场所,如必须去应戴口罩;在自己咳嗽或打喷嚏时,用纸巾将口 鼻完全遮住,并将用过的纸巾立刻扔进封闭式垃圾箱内,防止病菌传播。
        2.正确、及时洗手:在咳嗽和打喷嚏后;在制备食品前后;饭前、便后;手脏时;处理动物 或动物排泄物后均应注意洗手。可用肥皂和水或者含有酒精的洗手液洗手。
        3.保持健康的生活方式,加强体育锻炼,注意休息,避免过度劳累,多吃蔬菜水果,多喝水, 增强机体免疫力。
        4.不要食用野生动物及已患病的动物和其制品;要从正规渠道购买冰鲜禽肉,食用禽肉蛋奶 时要充分煮熟。
        5.尽可能避免与有呼吸道疾病症状(如发热、咳嗽或打喷嚏等)的人密切接触。
        6.老年人应尽量住单间,家中若有疑似或确诊病例,老人在家也应在家人指导下佩戴 N95 或 医用外科口罩。首选 N95 口罩,其次外科口罩或医用口罩,尽量不适用普通一次性口罩或 棉口罩。有心肺疾患的老年人因 N95 口罩密封性好,不能长时间耐受,可选用医用外科口 罩。
        7.开窗通风,有条件使用空气消毒机;通风时转移老人,注意保暖。每日对物品表面清洁、 消毒。不要触摸他人个人物品,注意消毒;老人日用品也应消毒。外出购买的物品有条件应 表面消毒后使用。新型冠状病毒对热敏感、可用 75%酒精、含氯消毒剂、过氧化氢消毒液, 氯仿等脂溶剂进行消毒。
        8.老年人患病本身临床表现不典型,所以只要出现疑似症状,比如发热、咳嗽、咳痰、呼吸 困难,甚至仅仅是乏力和纳差,都应该及时佩戴好口罩前往综合性医疗机构发热门诊就近就 医。
        9.特殊人群更加强关注,对于有 COPD、支气管哮喘、支气管扩张等肺部慢性基础疾病的患者 家属更应该加强关注原有呼吸道症状变化,注意测体温。规范测体温应在进餐或运动后休息 10-30 分钟,或离开空调房、空调车数分钟后测量。对于长期家庭氧疗的老年人,还应该注 意监测血氧饱和度。

    老年人群多合并心脑血管疾病,需要长期服用药物、定期门诊随诊,且病情变化快,随 时有就医需求。对该类患者建议如下:
     1.定期心内科门诊复诊的患者,如无紧急就诊需求,应暂缓来院就诊。
     但出现以下情况必须就医:
        急性冠脉综合征:胸闷、胸痛,持续不缓解等; 心力衰竭:呼吸困难、不能平卧、尿量减少、下肢水肿等; 心跳过快/过慢:心率过快≥150 次/分,或过慢≤50 次/分。出现头晕、黑蒙、胸闷、晕厥 等不适; 高血压急症:血压突然和显著升高(一般超过 180/110mmHg),伴有面色苍白、烦躁不安、 多汗、心率增快等; 起搏器:起搏器电池耗竭、起搏器工作异常(如植入起搏器后自测心跳多次明显<60 次/分), 出现心衰症状,出现 ICD 放电等。
     2. 如确需至医院就诊,建议:
        1)应减少长途奔波,就近选择能满足需求的、门诊量较少的医疗机构,尽量避免乘坐公共 交通工具前往医院,可选择乘坐私家车或具有消毒措施的出租车;
        2)尽量减少陪同人员数量,应全程佩戴医用外科口罩或 N95 口罩,避免医院内交叉感染;
        3)提前熟悉医院科室布局和步骤流程,尽可能减少就诊时间;
        4)随时保持手卫生,准备便携含酒精成分免洗洗手液。在路上和医院时,人与人之间尽可 能保持距离(至少 1 米);
        5)只做必须的、急需的医疗检查和医疗操作,其他项目可择期补做;
        6)尽可能避开发热门诊、急诊等诊室;
        7)接触医院门把手、门帘、医生白大衣等医院物品后,尽量使用手部消毒液,如果不能及 时手部消毒,不要接触口、眼、鼻;
        8)返家后,立即更换衣服,流水认真洗手,衣物尽快清洗;
        9)若出现可疑症状(包括发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、 结膜炎、肌肉酸痛等),根据病情及时就诊,并向接诊医师告知过去 2 周的活动史。

    【参考资料】
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              审核专家:李小惠(四川省人民医院老年医学中心老年呼吸教授)
                   唐荣珍(四川省人民医院老年医学中心老年感染教授)
       

    【程标教授简介】
        四川省医学会老年医学专委会主任委员
        四川省老年医学学会心血管专委会主任委员
        中华医学会老年医学分会委员
        中华医学会老年医学分会心血管学组副组长
        中华医学会心血管分会委员
        中华老年医学杂志编委