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16岁少女胸腔中肿瘤大过足月胎儿
  2019年开年的第二天,四川省肿瘤医院为一位16岁的少女去除了一个胸腔巨大肿瘤。当完整的肿瘤组织从手术室抱出来时,现场所有医护人员都不断惊叹,肿瘤整体重量2.9公斤!
  一个护士说:“我肚皮里面怀的娃娃生出来才2.8公斤,这个还是胸腔里面长的,胸腔比腹腔小那么多,太少见了吧!”

 

门诊特殊的一家人
  2018年岁末的一天,一对中年人夫妇带着一名中学生模样的女孩急匆匆来到门诊胸外科冷雪峰主治医生诊断室:“冷医生,我们挂了您的号,帮忙看看我们孩子病情。”
  看着递上来的检查结果,拿起CT片子后冷医生就知道这个肿瘤不简单,这么巨大的胸腔包块太少见了!几乎把肺都挤到了边缘,心脏包裹在中间。心脏大血管、气管、食管等都被遮挡了看不清楚,是不是被肿瘤包裹?有没有粘连?会不会侵犯长到肺里面?冷医生的眉毛皱了起来。
   “医生,我们已经走了其他医院,都说肿瘤太大了,手术风险太高,没办法,让我们保守治疗。毕竟四川省肿瘤医院是专门治肿瘤的,医生!无论如何给我家孩子想想办法,风险再大,我们也不愿意放弃!”父亲说道。女孩中学学校体检,发现胸腔内巨大占位,辗转多家医院求医无果。


核磁共振检查,显示出骑跨心脏的双侧胸腔内巨大肿瘤(红线内就是肿瘤)

收治入院,充分准备手术
  疾病如此棘手,胸腔内的情况难以预料,很多其他医院都没敢动这个手术,收治入院,会不会做不好反而损害了医院的名声?冷医生看着父亲那放手一搏坚定的眼神,又想想我们医院胸外科中心许多难治性的手术都能开展,能不能、敢不敢迎难而上?冷医生毫不犹豫请示了病区彭林主任,彭主任指示收治入院。
父亲长舒了一口气。
  入院后紧跟着一步一步完善术前检查和准备。
  紧张焦急的不止是患者父母,从学科带头人韩泳涛教授、病区主任彭林教授到全科室的医生们都为这孩子捏了一把汗。这种胸腔巨大肿瘤不要说在四川地区,在全国范围也够专家们讨论一阵子了。
  针对这个病例,科室展开了大讨论。决定按照步骤一步一步稳扎稳打。
  第一步就是要在有限时间内完善检查与多学科讨论。
  除了常规检查外,还必须更加清晰地了解肿瘤及肿瘤周围的情况。
  需要更加清晰地了解胸腔内重要器官、软组织与肿瘤之间的关系,到肿瘤影像诊治部进行增强核磁共振检查。
  更加微创、精准在术前获取肿瘤组织,到超声医学中心做经皮超声引导下穿刺活检。
肿瘤的性质是什么?这需要进一步明确组织学来源,为整个治疗方案指明方向,经肿瘤病理精准检测中心进行检查。
  随着检查结果陆续出来,彭主任和冷医生每天都翻看小姑娘的资料,将患者情况随时向有着多年高难度手术经验的韩泳涛教授汇报,虽然心里多少有了点儿数,但手术没做之前,这么大的肿瘤谁也不敢保证能否顺利切下来,同时又能保护好周围脏器的无损和被压迫肺部功能的恢复、术中可能因为巨大肿瘤的取出减压后引起血管、心脏、肺部功能的改变,导致呼吸、血压、心跳等生命体征的异常。
  怎么办?为孩子的手术力争最佳的结果,必须多学科大讨论:
  胸外科中心、麻醉医学中心、手术室护理团队、病房护理团队、重症医学中心、影像诊治中心等专家团队,共同完成术前讨论及术中可能存在的诸多风险、术后风险预案准备。
  手术入路和治疗突破口越来越清晰。

  术前与患者父母做好充分沟通,风险无处不在,他们的心与医生护士一起紧紧联系在一起。虽然紧张,从来没有一次说过放弃!
 
术中一波三折,多位专家齐上阵
  2019年1月4日一早,韩泳涛教授带领团队术前再次核对手术方案、术中可能发生的意外情况和相关预案。
  韩教授和彭教授心里清楚,这一刀下去就毫无退路,手术室里,护理团队增派了人手、麻醉团队增派人手、输血科做好了血液准备,抢救车就在最靠近的位置备用。6个医生、2位麻醉师、5个护士都聚在了这间手术室。
  按照手术原定计划,先进行了右胸前外侧小切口探查肿瘤在右侧胸腔主体情况。
  打开胸腔,肿瘤和胸腔之间像一堆凝固的胶水把双方粘连在一起。不能弄破肿瘤,医生们如同绣花般精细地一毫米一毫米分离,肿瘤的包膜完整与胸腔壁分开。
  医生们松了一口气,这是一个不错的开端,就眼前的肿瘤情况来看,也许可以完整干净地拿下!在评估肿瘤可以切除的前提下,怎样才可以很好暴露肿瘤,有利于完整切除呢?按照术前计划,立即转为胸骨正中切开。
  充分暴露好手术切口后,在前纵隔横跨心脏大血管,分别深入左、右胸腔的一摊巨大肿瘤映入眼帘。这个大肿瘤占据了几乎右侧胸腔,肺组织全部被压缩到了一个角落,医生们惊叹这么大范围受压迫的心脏功能和那些压扁的肺组织,竟然还能够支撑着小姑娘的生命。
  肿瘤组织在心脏前方相对固定,与心包和大血管关系密切。又是一番绣花功夫,仔细解剖和分离下,一步一层地进行切除,慢慢解开包裹血管的肿瘤组织、避开其间的淋巴管和神经,绕过一个一个的埋伏和地雷,仿佛解救捆着炸弹的人质一般。 
  由于手术全身麻醉需要肌松药物维持,肿瘤过大的同时又没有肌肉力量对抗,对心血管的压迫导致患者几经出现血压迅速下降。
这些可能出现的情况在手术前就已经充分考虑。术中,麻醉师董击夫主任医师的眼睛就几乎没有离开过监护仪。

危险还是出现了!
  在分离剥除心脏前方的肿瘤时,血压陡然下降,麻醉师将早已准备好的升压药等立即送上,巡回护士立即调节输液的速度。全场人员的心也跟着揪紧,准备着一旦有危险就直接心脏按压。
  好在通过药物控制很快恢复正常,手术继续进行。后来还经过了几次过山车般的血液循环不稳定,严密监测和药物治疗下患者生命体征维持平稳,最终将位于心脏前方的肿瘤分离出来。
  但接下来的难题又来了!
  肿瘤沿着心脏左侧呈反“C”型长入胸腔。彭林教授沿着患者心脏左侧边缘小心分离、解剖、切除肿瘤边缘。正在此时,“停一下!”麻醉师董击夫主任医师喊道,血压下降了!
  手术台上一阵静默,所有医生停止操作,眼睛看向了监护仪,血压低于小姑娘正常时血压近一半!彭林主任把眼睛转向胸腔里面的心脏——还在有节律地跳动着,他的手半张着,一旦心脏不动就开始按压。随后又看向监护仪,麻醉师谨慎地用药,护士紧张地观察患者的情况,配合医嘱加药。
  监护仪上血压慢慢升高到正常。“手术继续吧!”
  随后左侧的肿瘤完整切除,现在,还剩右侧的肿瘤还没有拿下。
  之后就是位于右侧胸腔的巨大肿瘤部分,给主刀医生和助手留下的暴露空间并不大,怎样入手呢?
  彭教授通过右胸切口辅助,韩教授打开右侧胸膜,头臂静脉、上腔静脉、肺动脉等大血管都在肿瘤的包围之中,又是一轮蹚地雷解救人质般的小心翼翼,一点点从右侧边缘直到右侧胸腹腔分隔的膈肌水平处将肿瘤最终完整切除。韩咏涛教授直了直长时间躬着的腰,终于舒出了一口气。
  肿瘤成功切除后,担心还没有解除。患者长期受压的肺组织的功能会不会有问题?
  由于这个肿瘤压迫了右侧中、下肺,左侧上肺组织几年甚至十几年,这部分肺组织到底还有没有功能是个未知数。连着患者的呼吸机忽闪着压缩泵,麻醉师观察操作着。
  原本应该是肺的位置被巨大肿瘤压迫到了胸腔的边缘,此时的胸腔显得有点空荡荡的。肺的恢复会怎样?会不会出现肺扩张不起来?麻醉师仔细监控着监护仪的变化,呼吸器准备就位随时准备使用。医生们密切观察和胸腔内部,手术室里静得每个人的呼吸声都变得好明显,手术做得再干净如果肺部功能不能恢复,也是功亏一篑。时钟滴答、滴答,不知道过去了几秒钟,右侧粉嫩的上肺组织随着呼吸频率起伏着,预示着功能状态良好。
  然而中、下肺没有反应!
  “继续缓慢加压”韩主任说道。
  五分钟过去了!大家目不转睛看着肺组织慢慢膨胀,悬着的心怀着希望。
但状态仍不理想,还没有扩张到应有的位置,麻醉师的眼睛不离监护仪,医生们看着胸腔里的肺,偶尔交互一下眼神,眼神里担忧和期待并存。手术助手冷医生暗暗祈祷:让这个女孩全部恢复吧!
  随着麻醉师对呼吸机参数的不断调整,终于,双侧肺组织顺利的通气并发挥功能作用,大家终于这才松了口气。


完整切除的肿瘤(直尺长20cm)

小姑娘现正在术后康复阶段。
  孩子的父母说:“孩子是我们的命根子!当初求医我们四处碰壁的时候,心都凉了,以为从此就要失去希望了,心中一直担心孩子下不了手术台。但是四川省肿瘤医院的医生,为了挽救孩子的生命,冒着手术风险、顶着有可能失败的压力,太难得了!他们的技术太好了,手术顺利做下来了!虽然我们也曾经想过不好的结局,这是新年我们实现的第一个愿望!,期望医生护士们身体健康,为更多患者造福。”(通讯员:冷雪峰  谢芳)
(作者:  编辑:康康  来源:四川在线)
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