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乳腺癌是慢性病 可控可治不可怕
(复旦大学附属肿瘤医院 邵志敏 胡夕春 郑莹 柳光宇 余科达 张剑)

每年10月是乳腺癌防治月,又称“粉红丝带月”。粉红丝带作为全球乳腺癌防治活动的公认标识,旨在宣传早预防、早发现和早治疗。粉红丝带,一份关于乳房,关于爱和美,关于生命温度的诠释。本期,复旦大学附属肿瘤医院专家团队为大家解读有关乳腺癌的话题。

乳腺癌已成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤。根据最新的国家癌症数据统计,2014年,全国乳腺癌新发病例数近28万,占女性所有恶性肿瘤发病率的16.51%,位居榜首。

2018年,《柳叶刀》杂志针对2000年~2014年的全球癌症生存率变化趋势监测研究报告显示,我国乳腺癌患者的5年生存率由2000年~2004年的75.9%上升至2010年~2014年的83.2%,接近发达国家的治疗水平。对于早期乳腺癌患者,治疗后的5年生存率超过90%;而诊断时为晚期的患者,其5年生存率只有30%。伴随着乳腺癌高发的现象,乳腺癌治疗在关注疗效的同时,也更加重视疾病对于患者身心健康的影响。

相较于肝癌等其他癌种,乳腺癌并不算凶险,并且治疗手段更为多样,故对于晚期无法治愈的患者也能够逐步实现带瘤生存,真正地将乳腺癌这一“红颜杀手”当作一种慢性病来管理和治疗。晚期乳腺癌患者在带瘤生存的同时,应当强化全程管理模式,长期维持有效的治疗方式。在疾病进展后及时变更为有效的治疗方式,让患者获取最佳疗效。随着乳腺癌治疗手段的多样化,从早年单纯的手术治疗方式到化疗药物的运用,以及后来内分泌治疗、靶向治疗药物的出现,都提高了患者的生存率。另外,近年来,个体化治疗、精准医疗等概念的提出,也为乳腺癌患者的预后改善带来更多的可能性。

既然乳腺癌是慢性病,那么手术之后的综合治疗更为重要。乳腺癌术后的病理指标关乎患者的治疗方案。手术后,病理指标的HER2阳性不但意味着5年内的复发风险更高,也是生物靶向治疗决策的依据。内分泌治疗的决策主要依赖于雌激素受体(ER)的检测。每种治疗手段都有相应依据和最佳方案,按照医生指示,积极配合治疗便是最佳的自我管理。另外,对于乳腺癌患者的术后随访,我们建议术后两年内每3个月进行一次;3年~5年内每半年检查;5年以后可以考虑每年复查,随访期间如有不适应及时就诊。

癌症治疗后的5年内是复发的高危时段。这也是为什么我们常常用5年生存率来衡量某一癌症的治疗效果。但是乳腺癌患者有所不同,部分乳腺癌患者虽然在手术治疗后的5年内随访并无异常发现,却在随后几年中复发。究其原因,乳腺癌分子分型中的腔面型乳腺癌(Luminal型)具有这样的生物学特点。因此,对于这部分患者所进行的内分泌治疗,现有的临床试验证据支持从5年的治疗时长延长到10年。绝大多数乳腺癌都属于Luminal型,这类患者对内分泌治疗敏感,但是由于治疗时间长,部分患者的依从性不佳,为长期治疗带来了潜在的风险。因此,对这类患者普及全程管理的概念,才能确保长期治疗的效果。

乳腺癌复发不是世界末日

姚贝娜、陈晓旭、阿桑,一提起这几个名字,大家就想到乳腺癌这个“红颜杀手”。早诊断(日常的体检筛查)、早治疗和规范治疗,对乳腺癌的根治非常有帮助。但是随着时间的流逝,原来根治性治疗后的患者,仍然有20%~30%的复发转移,又或者因为发现较晚,一开始就是转移性乳腺癌的比例达3.5%~7%。按照最新统计,我国每年因乳腺癌死亡患者将近5万,分别占全球的12.2%和9.6%。然而,乳腺癌一旦复发转移真的就那么可怕么?其实不然。乳腺癌复发转移并不是世界末日。宋美龄77岁查出乳腺癌,经历手术、复发,即使在缺乏新药等治疗手段的时代,最后也活到105岁。

乳腺癌术后导致复发转移的因素有很多。除了病理类型,年龄<35岁、淋巴结转移数目越多、肿瘤越大、分级越高、有脉管癌栓、激素受体表达低、HER2(人类表皮生长因子受体2)表达高等因素也会导致复发风险增加,患者可和主管医生沟通交流。复发其实也包括局部复发和远处转移两种。对于经过医生全面评估后认为,有再次根治机会的局部区域复发转移的乳腺癌,强烈建议将局部复发灶切除。例如,保乳术后复发的患者可行全乳切除,胸壁复发结节可行手术切除。这些患者后期建议,再次巩固化疗±靶向治疗(有证据表明可改善生存时间),后续可到放疗科评估是否需要进行胸壁和区域淋巴结放疗。对于术后远处转移或初诊时已是晚期的患者也不必过度恐惧。目前,针对转移性乳腺癌的药物治疗呈现多样化,但如何选择很有讲究,需要依据循证医学的证据和医患之间的良好沟通。

乳腺癌复发转移后,不建议一味地姑息等待。而是在支持治疗的基础上,进行积极地个体化干预,这样会显著延长生存期。因为,乳腺癌虽是一类复杂的疾病,但国际上已经有了充分的认知,对其进行了4个不同分子特性亚型的分类,如激素受体阳性型(A和B)、HER2阳性型和三阴型等。不同亚型具有不同的治疗敏感药物,耐药机制也各不相同。

乳腺癌复发转移后的认识、治疗中有存在很多误区。这些误区影响到人们治疗乳腺癌的积极性。只有正确认识、科学治疗,在通过病人、家属、医护人员之间良好而密切的配合,才能够提高复发转移性乳腺癌患者的生活质量和生存期。虽然乳腺癌有复发、转移,但经过多学科协作和个体化的治疗,并不可怕,更不是世界末日。

乳腺疾病诊疗 莫入四大误区

当前,中国乳腺癌发病率的增速是全球平均增速的两倍。乳腺癌是一个多重病因的疾病,不仅与我们的易感性和基因有所关联,也跟我们的生活方式息息相关。在乳腺疾病的诊疗过程中,很多人都会出现认识上的偏差。

误区一:乳腺小叶增生是乳腺癌的早期信号

乳腺小叶增生会越来越厉害,虽然暂时可能良性的,但必然朝着恶性方向发展,所以必须马上处理,立即手术。

解析:乳腺是一个内分泌调控器官,受到雌孕激素调控。随着月经周期造成的雌孕激素体内波动,乳腺细胞有时增生,有时退缩。雌激素水平高的时候,乳腺细胞就膨胀生长;雌激素退去的时候,腺体就收缩松弛,小叶增生程度跟女性正常生理周期往往相吻合。所以,小叶增生只是一个正常女性的必备特征而已,是生理现象,而非病理现象。从正常的小叶增生到乳腺癌,中间要经历轻度增生、高度增生、轻度不典型增生和中重度不典型增生等过程,这种不断恶化的机会是非常低的。因此,小叶增生和乳腺癌没有必然的联系。那些试图治疗或去除小叶增生的行为,出发点就是不合理的。因为药物无法治疗正常的生理现象,就像你无法通过吃药,让自己正常的鼻子或耳朵消失一样。但有些乳腺癌会被误认为小叶增生,当某一乳腺团块不痛不痒,也不随月经周期出现明显改变,这时候需要到医院看一看。

误区二:乳腺超声比钼靶好,钼靶辐射大

很多病人到诊室来,只要求做某个检查,比如倾向做钼靶,认为钼靶比超声准确;或者坚持只做超声,认为钼靶辐射强。

解析:每种影像学检查都有其自身特点,也有它的优点和弊端。正因为各有优劣,所以互相不能取代。超声看结节有明显优势,尤其是囊性结节。超声能够较为准确地描述结节的大小、边界、囊实性或混合性。钼靶的优势则在于看钙化灶,尤其是一些细小钙化灶(可能是极早期乳腺癌的表现)。钼靶特别灵敏,而B超是看不出来的。当然,在超声和钼靶都不能明确时,磁共振就可以上场了。它具有更高的准确性,但同时更加敏感。这就意味着有时会诊断过度,增加患者不必要的手术负担。但不管是钼靶,还是超声,或者核磁共振,各有各的盲区,可能有些病变只能在某种检查下看到,其他检查则完全看不出来,所以互相配合使用非常重要。

此外,有人坚持一年只能做一次钼靶,不然就会过度辐射。这也是一个误解。因为做过一次钼靶若没有问题,基本可以安全一年,病情发展没有那么迅疾。增加做钼靶的次数,并不能带来早期诊断获益,因此常规认为,一年做一次就够了。但这种观点被很多人误读为,不能在一年内做两次钼靶。其实,对某些以钙化病变为主要问题的患者,半年一次观察也是合理的。

误区三:乳腺癌患者不能生育,不能再过性生活

很多人患了乳腺癌以后,一方面可能对自身形体自卑;另一方面也会听到别人对她们说,不能再过夫妻生活,不能再生孩子。

解析:首先,在生育问题上,目前公认的观点是,在确保一定时间的充分有效地治疗后,比如说术后2年~5年可以生育。生育不会造成肿瘤复发转移。一些大样本的回顾性研究提示,不管是激素受体阳性还是阴性乳腺癌患者,生育过程本身不会对乳腺癌的预后带来影响。所以在保证充分治疗后生育是安全的。当然,决定生育的时候,一定要先进行内分泌药物洗脱,不然会导致胎儿畸形。其次,夫妻生活也不会造成体内激素异常波动,和谐的家庭生活和夫妻生活,更有助于乳腺癌患者生理和心理的双重康复,帮助其重新融入社会。

误区四:一旦发现有基因突变,要立即做全乳预防切除

随着基因检测水平的提高和医疗意识的普及,基因检测越来越常见。有些女性被检查出有乳腺癌相关基因突变,认为一旦发现基因突变,就要立即进行全乳切除,越早越好。

解析:针对基因检测报告中提到的突变,要审慎看待。基因变异本身是个非常复杂而专业的问题,有移码突变、插入/缺失突变、点突变等,只有那些影响蛋白功能的重大突变,才是致病性突变。很多突变可能只是引起单个氨基酸改变,但并不引起蛋白功能显著改变。所以虽然报告中有突变两个字,一定要咨询专业医生,看这个突变到底是明确有害的,还是意义未明的。真正有害的突变,罹患乳腺癌的风险是逐渐累积的。时间越久,年龄越大,累积风险越高,因此对于有致病性基因突变的女性,可以建议在怀孕、生育、哺乳以后,再进行预防性切除联合乳房重建。当然,也未必需要切除,可以选择以乳腺磁共振为主的密切监测,或者采用化学药物预防,降低乳腺癌的风险。对有BRCA1/2基因突变的患者,同时要注意卵巢和输卵管,因为这类人患卵巢癌和输卵管癌的概率也会大大提高。

多武器联合捕捉乳腺癌早期“蛛丝马迹”

中国指南推荐,40岁以上女性行乳腺筛查。乳腺癌高危人群(指有明显遗传倾向者,或既往不典型增生或小叶原位癌病史,或既往行胸部放疗者)可将筛查年龄提前到40岁前。循证医学证据表明,乳腺钼靶(X线)检查可降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率,因此建议40岁以上妇女每1年~2年进行一次钼靶检查。但该检查对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议40岁以下,无明确乳腺癌高危因素,临床体检未发现异常的妇女行钼靶检查。对致密乳腺或钼靶检查提示为BI-RADS 0级的女性,可联合乳腺B超作为补充。当B超发现乳房占位时,可通过肿块细针穿刺或空芯针穿刺活检来判断良恶性。

高危人群做基因检测 BRCA基因突变与乳腺癌和卵巢癌的发生密切相关。其突变携带者一生中患乳腺癌的风险是正常女性的2倍~6倍。但BRCA基因的突变率在一般人群中较低,故大规模基因筛查意义不大。临床推荐发病年龄≤45岁,有原发性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌等既往病史的乳腺癌患者和具有明显家族史(双侧原发性乳腺癌患者,家族中至少两名患有乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌亲属,或有男性乳腺癌亲属,或有已确证携带BRCA基因突变的亲属等)的患者进行BRCA基因检测。

定期乳房自检 自我镜前检查包括视诊和触诊两方面。检查时间推荐月经结束后第7天~14天。此时,女性体内雌激素对乳腺影响最小,容易发现病变。视诊应采取坐位,双手叉腰,注意观察两侧乳房是否存在不对称情况,皮肤有无凹凸、破溃、颜色变化,乳头乳晕是否存在糜烂、脱屑等改变。若发现新近出现的乳房局部不对称,或皮肤凹陷、凸起、红肿等改变,应及时就诊。触诊采取交叉检查法,即左手检查右乳,右手检查左乳。从乳腺外侧开始,用食、中、环三指指腹沿同一方向(顺/逆时针)触摸乳房,力度以能摸到乳腺腺体并引起轻微疼痛为宜,感受乳房内是否存在肿块,并双侧对比。触诊范围应包括腋尾部、乳晕区和副乳。若触及无痛性肿块,应及时就诊。此外,平时建议佩戴浅色里衬内衣,便于观察是否沾有非乳汁样溢液。如果出现单侧乳房自发(非人为挤压)血性、透明或淡黄色溢液,提示可能存在乳腺导管内病变,建议到乳腺专科行进一步检查。

改变不良生活习惯乳腺癌绕着你走

乳腺癌的发病机制是一个非常复杂的过程,与个体的遗传因素和环境因素都有关系。从遗传角度来说,如果一级亲属中有一人发生乳腺癌,则自己发生乳腺癌的风险会提高一倍。而如果一级亲属中不止一人患有乳腺癌,则风险会增加3倍~4倍。携带某些基因如BRCA1、BRCA2和p53突变的人群,一生中罹患乳腺癌的风险极高,但是携带这种基因突变人是极少的,仅占所有病例的2%~5%。

减少雌孕激素暴露 雌激素和孕激素在部分乳腺癌的形成过程中有着重要的作用。因此,女性一生中诸多和激素相关的事件都与乳腺癌的风险有关。月经初潮过早(早于12岁)、绝经过晚(>55岁)、未生育以及首次怀孕年龄超过30岁,都会增加机体暴露于雌孕激素的时间,提高罹患乳腺癌的风险。而女孩月经初潮的年龄又受到营养因素的影响,高热量高蛋白的饮食习惯会使青春期提前,同时延后绝经的时间。许多女性在围绝经期使用激素替代疗法缓解更年期症状,但是使用含有雌激素(同时含或不含孕激素)的药物也会增加女性乳腺癌的发生的风险,在使用过程中需要了解这一风险。

保持体重 目前已经有确定的证据表明,肥胖是导致绝经后乳腺癌的重要因素。体脂直接影响人体中胰岛素、胰岛素样生长因子、雌激素、多种脂肪因子和生长因子的浓度,创造了一个致癌的环境,从而促进乳腺癌发生。体质指数(BMI)每增加5kg/m2,乳腺癌的发生风险会增加12%。过多的体脂会导致乳腺癌风险增加,而过低的体重则会影响人体正常的机能。

戒烟禁酒 酒精本身是明确的致癌物质。由于酒精可在乳腺组织内进行代谢,因此会对乳腺组织造成损伤,同时酒精也可通过提高人体雌激素水平,影响脂类代谢,增加乳腺癌的发生风险。平均每天每摄入10克酒精,乳腺癌的发病风险就会上升8%。即使是偶尔一次大量饮酒,也会增加乳腺癌风险。无论是烟草还是酒精都是公认的1类致癌物质,这类物质没有一个安全阈值。从预防癌症的角度上来说,最好的做法就是戒烟、禁酒。

规律运动 WHO推荐,每周不少于150分钟的中等强度运动或者75分钟高强度的有氧运动。运动不但有助于保持健康体重,同时本身也有防癌功效。经常运动的人比不经常运动的人乳腺癌发病风险更低,即使校正了体重因素,这种差异依然存在。

均衡膳食 多食非淀粉类蔬菜(如绿叶菜)、水果和豆类。维持营养均衡的膳食,也有助于健康体重的保持。国际上一些研究也提示多摄入非淀粉类蔬菜、富含胡萝卜素的食品和富含钙的食物有可能会降低某些类型乳腺癌的风险,但是这些提示尚需要进一步的研究来验证。

定期检查 在保持健康生活方式的同时,养成良好的检查习惯也必不可少。女性30岁以后需要每年进行1次乳腺超声检查,40岁以后再加每1年~2年一次的乳腺X线检查。有家族史等高危因素的女性朋友更应将开始检查的年龄提前10年,这样即使得病也能在早期发现。

吃补品要慎重 许多人总觉得需要通过保健品来补一补,以达到健康的目的,生了病以后就更应该补。实际上,保健品的使用应谨慎。人体大部分的营养素都是可以通过均衡的膳食获得。一些成分不明的保健品不但无效,反而可能有害。诸如燕窝等富含雌激素保健品,对乳腺癌患者更是禁用的。如果需要使用保健品应与医生充分沟通,在征得医务人员同意后方可使用。
(作者:  编辑:康康  来源:健康报网)
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