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DRG来了,医保改革跨出一大步
  6月2日,国家卫生计生委在广东省深圳市启动按疾病诊断相关分组(DRG)收付费改革试点。近几年,DRG在国内的点击率很高,但始终处在“只听楼梯响,不见人下来”的阶段。此次试点在揭开DRG神秘面纱的同时,也意味着我国医保支付领域改革向前跨出了一大步。

  现有方式未能控制趋利行为

  相关专家表示,现有医保支付方式仅能对医保范围内的医疗费用进行总量控制,公费医疗、商业保险、医保目录外费用以及自费患者的医疗费用均不在医保范围内。近年来,各地开展的总额预付等付费方式改革,从实施效果看,政策范围以外的医疗费用负担并未减轻,群众的个人自付费用比也未明显降低,改革对费用控制的约束性不强。

  专家表示,DRG收付费方式改革,既统筹考虑了医疗机构收费、医保和患者付费问题,使患者在确定病情和诊疗方法的同时知晓费用标准,杜绝了医疗机构无端增加收费的可能;而且尽可能地提高医保实际补偿比,减少患者经济负担,让参保居民尽可能从改革中受益。

  据了解,此次试点范围涉及广东深圳的9家医疗机构,新疆克拉玛依的4家医疗机构,福建三明的21家医疗机构。此外,福建省已经明确,福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院按照国家DRG试点要求开展试点。

  国家卫生计生委相关负责人表示,DRG收付费改革是推行三医联动的有力抓手,是一次从机制到体制的综合改革,要在尊重医疗费用自然增长规律的同时,抑制不合理费用增长。希望通过试点培养和储备人才,逐步扩大覆盖面,从而形成示范效应。

  关键要激发改革内生动力

  专家指出,目前的医保支付方式改革多是通过外部压力迫使公立医院在医药费用方面加以控制,对于公立医院来说,是“你要我改革”和“你要改革我”。激发“我要改革”的内生动力是此次试点的着力点。

  此次试点提出,通过打包收付费,将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素,有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,促进医疗机构运行机制转换。

  为顺利推开试点,“国家版”DRG相关规范及基础工具出台。国家卫生计生委卫生发展研究中心名誉主任张振忠表示,在国家卫生计生委财务司的支持下,DRG收付费已形成了一套“1311”体系。“1”是指一套规范管理体系,《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》,包括分组分册、权重分册、支付与管理分册;“3”是指3个基础工具,分别为疾病分类与代码、中国临床疾病诊断规范术语集、中国医疗服务操作分类与编码;另外两个“1”分别指全国医疗服务价格和成本检测与研究网络、费率调整和收付费政策原则,后者可结合当地情况谈判协商定价。

  张振忠表示,接下来将在全国统一疾病分类与编码、手术操作编码,医疗服务价格项目编码和病案首页等,在全国范围内实现医疗数据的标准化,实现可对比、可分析的医疗大数据体系,不仅为DRG收付费改革服务,同时也为临床决策、医疗质量监管、辅助科研、个性化治疗等诸多方面提供有力支持。

  需持续改进和动态完善

  “临床数据尤其是病案首页的规范化,是推进DRG收付费方式改革的最大技术瓶颈。”国家卫生计生委卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室副主任于丽华说,监测数据显示,在不同地区甚至同一地区的同等级医疗机构间,国内疾病诊断名称、手术操作、医疗服务项目的计数都存在巨大差异。

  “我们曾经做过测试,让临床医生和病案室人员对同一疾病诊断进行病案首页书写,发现存在明显的不同。”于丽华表示,试点工作要实现病案首页统一,统一上报最小数据集、知识库和信息接口,制定统一编码规则。从医院之间做起,逐步过渡到城市之间,再到全省形成统一标准。

  我国在上世纪80年代引入DRG,并陆续在北京、天津、上海等地的高校和研究机构开展研究工作。2011年,北京大学人民医院、北京朝阳医院等大型综合医院开始用DRG进行医院工作评价,始终未实现医保支付的现实运用。近两年,在中国社会保障学会医保专委会的推动下,辽宁沈阳、云南昆明、吉林长春等地也开展了DRG试点,进展程度不一,部分城市认为“DRG太高大上了”而转为按病种支付;在国家卫生计生委基层司的指导下,云南省禄丰县开展了“农村版”DRG试点,在取得成效后开始在国内新农合领域推广。

  值得注意的是,上述试点工作在相关规范和基础工具上均存在不同,也就是使用不同的“版本”,今后如何统一还是各自发展壮大,同样需要观察。

  “这将是一个持续改进和动态完善的过程。”张振忠比喻,这项试点就像当今的百度地图,只有上亿用户不断积累使用经验,持续提供反馈,才能做到“今天门前的路封了,明天地图就告诉你要转弯”。试点会议透露,争取到2018年,率先试点的这37家医院有望得到初步评价,计划在2019年将DRG推广到50个城市,并在2020年增加到100个。
(作者:  编辑:康康  来源:健康报)
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