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专家指出:我国超说明书用药现象突出
  “超说明书用药包括超适应证用药、超剂量用药、超用药方法和用药途径用药,以及超人群用药等。”近日,在2014年中美药物临床试验机构与伦理委员会认证国际交流论坛及高级研修班上,第四军医大学西京医院药学部文爱东教授分析了超说明书用药的种种类型,并强调目前国内超说明书用药现象普遍存在,问题突出,应引起重视。

  超说明书用药类型

  对于超说明书用药,美国医院药师协会将其定义为:适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局(FDA)批准的药品说明书之外的用法。文爱东指出,我国药品未注册用法(即超说明书用药)是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

  超适应证用药。如西米替丁,适应证是十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、应激性溃疡、卓艾氏综合征,而其常被超适应证用于甲状旁腺功能亢进。

  超剂量用药。如兰索拉唑的说明书规定剂量30毫克/日,临床实际使用时会达到60毫克/日~90毫克/日。酚磺乙胺说明书规定剂量是0.5克/日~1.5克/日,临床实际却用到了2克/日~3克/日。

  超用药方法和超用药途径用药。比如头孢曲松钠在用于重度颅脑感染时,说明书的剂量是4克/日,1次;而相关指南的剂量却是2克/日,2次。

  超人群用药。儿童是超人群用药很普遍的群体。这是由于缺乏适用于儿童使用的药物规格和剂型,导致儿童只能使用成人药物。文爱东谈及,据四川大学华西医院张伶俐、李幼平教授等在《全球住院儿童超说明书用药现状的系统评价》一文中指出的,超说明书用药的发生率在新生儿ICU为52.5%,儿科ICU为43.5%,普通儿科为35.5%,儿科手术病房为27.5%。

  文爱东指出,据文献报道,全球有21%的药物存在超适应证使用情况;一项对于17694张孕妇产前处方的调查显示,75%的处方的存在超说明书用药的情况;华西第二医院2010年儿科住院患儿调查发现,98%的住院患儿发生过超说明书用药情况。

  超说明书用药原因

  那么,导致超说明书用药的原因是什么呢?文爱东分析:其一,是由于新药审批滞后于临床实践。药品上市后会进行优化探索研究,其新适应证、新用法用量的批准须基于临床试验,而完全符合注册要求的临床试验成本高,时间长。在费时又费钱的情况下,企业往往缺乏动力申请新的注册,多采取放弃对说明书修改的申请,这导致临床实践的结果与说明书内容脱节。“甲氨蝶呤片原适应证是恶性肿瘤和银屑病,而说明书中用于类风湿性关节炎治疗的这一适应证是在临床已如此使用了3年后才增加的。其用于宫外孕保守治疗20余年,说明书中至今仍没有添加该适应证。”文爱东说。

  其二,忽视特殊人群。文爱东解释,如儿童经常被排除在新药的临床试验之外,因而药品上市时往往缺乏儿童人群的安全性和有效性数据,导致临床不能不超说明书“经验性开药”。

  其三,说明书内容不准确或不完整,缺乏充分指导信息。这体现在现行的标准不够全面,指导性不强,特别是儿童和老年用药缺乏充分的指导信息。

  此外,需要寻找新的治疗方法也是超说明书用药的原因之一。面对癌症终末期患者,医生和患者往往愿承担更大的风险,去尝试新的治疗方法。

  “还有一个原因,则是老药新用的经验。”文爱东指出,据《美国医学会会志》披露,在美国医院每年约40%~60%的处方药被用于“未经FDA批准的用途”,经过临床试验后最终增加了新的用途成为患者的福音。比如解热镇痛百年老药阿司匹林被用于防止血栓形成,抗菌药甲氧苄氨嘧啶用于艾滋病人治疗。

  超说明书用药普遍

  事实证明,超说明书用药在生活中广泛存在,也是一个全球性的普遍问题。但文爱东强调:“我国超说明书用药现象更为突出和普遍,孕妇、儿童、老年人等特殊用药对象最为常见。”其很大原因是追求经济效益。

  文爱东谈到,国内超说明书用药现状之一,是偏离临床治疗的药物选择。例如,盲目使用抗菌药物、大量使用贵药好药、多组药物联合滥用。2014年4月某医院住院西药费用前10位中,有6种为疗效不确切、价格很“确切”的辅助用药。“而且,基本药物几乎不用。门诊和住院的基本药物使用率分别为6.72%和5.7%。”

  第二,则是给药途径不规范。过度依赖注射剂、输液是国内突出的问题,超用药途径给药(如庆大霉素注射剂、糜蛋白酶针、地塞米松针联合雾化治疗儿童咽炎、支气管炎)现象普遍。

  “随意增加用药时间及疗程的情况也不容忽视。”文爱东介绍,青霉素类及头孢类(除头孢曲松外)要求每日最少两次静脉给药,而临床常1天1次;或者虽用药次数为2次或3次,但间隔时间不足。医院大部分手术,无论切口类别、切口大小、手术时间长短,都在预防性应用抗菌药物,且很少见用药时间控制在48小时内的。

  此外,还存在超法定药物适应证和超禁忌证用药使用。文爱东说,2014年4月某医院住院西药使用量最多的辅助用药是脾多肽注射液,在心外和消化科使用,总使用病例是50例,无适应证使用病例为17例,占34%。

  胰岛素按规定是用生理盐水稀释,而临床的用法是100毫升5%葡萄糖注射淮中加入2单位胰岛素,250毫升5%葡萄糖注射液中加入4国际单位胰岛素。文爱东强调,这种“改变用药方法”的不良后果则是使胰岛素活性降低。

  文爱东谈到的超说明书用药最后一个现状是盲目联合用药。包括相同药理作用的药物联合使用;同一抗菌作用机理的两种抗菌药物联合使用;两种药物作用拮抗的抗菌药物联合使用;缺乏药物知识,目的不明确的药物联合使用。

  对于超说明书用药,国内专家发出两种声音:一种认为超之合理,一种认为超之违法,各有其理由。文爱东强调,在目前我国尚无针对超说明书用药的法律法规的情况下,应在循证评价各国现有超说明书用药法律、法规、政策、指南的基础上,结合我国的具体国情及专家意见,初步拟定一套规范制度,经试行后修订完善,并最终逐步推行。
(作者:  编辑:康康  来源:中国医药报)
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