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胎盘早剥
概述
    妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症,往往病急,进展快,如处理不及时,可威胁母儿生命,多见于经产妇。

病因
    胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关。
    (一)血管病变  胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病,尤其以发生全身血管病变者居多。
    (二)宫腔压力骤降 羊水过多破膜后大量羊水突然流出,或双胎妊娠第一胎儿娩出过快,均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。
    (三)腹部直接接受撞击,或粗暴的外倒转术纠正胎位时,亦可造成胎盘早剥。 
    (四)脐带因素 脐带过短、绕颈、绕肢体,胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。

症状
    由于胎盘早剥后出血情况的不同,患者的局部与全身表现亦有轻重差异。
    (一)轻型 以外出血为主,一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血,出血量较多,色暗红,可伴有轻度腹痛或无明显腹痛,患者的贫血不显著。
    (二)重型 以隐性出血为主,胎盘剥离面超过1/3,同时有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或/及腰酸、腰痛,其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同,积血越多疼痛越剧烈。严重时可恶心、呕吐,以致出冷汗、面色苍白,脉弱、血压下降等休克状态。可无阴道出血或只有少量的阴道出血,贫血程度与外出血量不相符。

检查
    轻型: 腹部检查,子宫软,压痛不明显或仅有轻度局限性压痛(胎盘早剥部)。其大小与妊娠月份相符,胎位、胎心音清楚,但如出血量较多,则胎心率可有改变。短时间内结束分娩,产后检查胎盘,可见胎盘面上有凝血块及压迹。
    重型:腹部检查,子宫触诊硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最为明显,但如胎盘附着于子宫后壁,则子宫压缩多不明显。子宫比妊娠月份大,而且随着病情的发展,胎盘后血肿不断的增大,宫底也随之相应升高,压痛也更加明显。偶见宫缩,但子宫于间歇期不能很好放松,而处高张状态,因此胎位摸不清楚。如胎盘剥离面超过1/2以上,胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。
    超声检查  重型胎盘早剥根据临床检查即可确诊,对于临床表现不严重,检查不能确诊者,可作超声检查。
    化验检查 血常规、血小板、出凝血时间及血纤维蛋白原等有关DIC化验;尿常规,在重型胎盘早剥病人,尿蛋白常为(+)、(++ )或更多。对急症病人,可采用操作简便的全血凝块观察及溶解试验估计纤维蛋白原含量,以便及早诊断是否并发凝血障碍。

治疗
  (一)纠正休克 处于休克状态者,应积极补充血容量,尽量用鲜血,以补充血容量及凝血因子。
  (二)及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前,由于子宫不能充分收缩,胎盘继续剥离,难以控制出血,距分娩时间越久,病情越趋严重,并发凝血功能障碍等合并症的机会也越多。因此,一旦确诊后,应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。
    1.经阴道娩出 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜,使羊水缓慢流出,缩减子宫容积,压迫胎盘使之不再继续剥离,并可促进子宫收缩,加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部,密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化,必要时还可以用静脉滴注催产素,以缩短产程。
    2.剖宫产 重型胎盘早剥,尤其是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;轻型胎盘早剥,胎儿存活,但有宫内窘迫,需要抢救胎儿者;或破膜后产程无进展,产妇情况恶化,均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中,多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后,宫缩不佳,应用大量宫缩剂,按摩子宫或在宫壁内注射子宫收缩剂,大多数经过积极处理,宫缩好转,若子宫仍不收缩或出血多,血液不凝,出血不能控制,则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。
    (三)防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血,故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新硷等。如经各种措施仍未能控制出血,子宫收缩不佳,须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍,按凝血障碍处理。
    (四)凝血功能障碍的处理 重点是去除病因,即终止妊娠,必要时去子宫;输新鲜血,补充凝血因子,慎用肝素。
(作者:  编辑:华健  来源:搜狐)


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